【摘要】

目的：探讨儿童先天性拇指多指畸形的手术时机。

方法：

对2008年8月至2011年12月手术治疗的102例119指先天性多指畸形患儿进行回顾性分析，男性67例(65.7%)，女性35例(34.3%)；年龄最小2个月，最大13岁，平均年龄（1.62±2.36）岁；左手23例，右手62例，双手17例；5例伴有并指畸形。所有患儿术前均进行详细专科查体和影像学评估，根据患儿年龄、Wassel分型及畸形程度制订个体化的手术方案，包括单纯多指切除术，合并各种皮瓣成形、肌腱移位（移植）、韧带重建、关节囊修复等矫形手术，部分大龄患儿酌情行截骨矫形术。 结果 81例术后随访3 ～27个月，平均随访11.6个月，根据改良Tada评分进行评估，优62指，良17指，中12指，差3指；2指术后2年出现继发性成角畸形，1指术后3年掌指关节桡侧残留骨骺，再次手术后外形及功能恢复正常。 结论 先天性拇指多指畸形的手术时机应根据拇指骨化中心出现时间而定，对于畸形严重、结构变异较大等复杂多指，应在严格把握手术时机的前提下，做好术前评估，制定个体化治疗方案，术中精细操作，术后长期定期随访。

先天性拇指多指畸形(congenital thumb polydactyly)是临床上最常见的儿童手部畸形之一[1]。由于其类型多样，对手部功能影响重大，往往术后效果不一。目前对于先天性拇指多指畸形手术时机的选择尚未形成统一结论，也是影响术后效果的主要原因之一。

资料和方法

一、临床资料

于2008年8月至2011年12月收治102例119指先天性拇指多指畸形患儿，男性67例(65.7%)，女性35例(34.3%)；年龄最小2个月，最大13岁，平均年龄（1.62±2.36）岁；3例3指为漂浮指(年龄最小2个月，最大7个月)，左手23例，右手62例，双手17例；5例伴有并指畸形。所有患儿术前均行临床体格检查和影像学检查，并按照Wassel分型进行分类，制订出个性化的手术方案[2]。

二、Wassel分型

根据患肢X线片对116指进行Wassel分型：Ⅰ型远节指骨分叉型4指（3.8％），Ⅱ型远节指骨重复型18指（17.0%），Ⅲ型近节指骨分叉型16指（15.1%），Ⅳ型近节指骨重复型39指（36.8%），Ⅴ型掌骨分叉型8指（7.5%），Ⅵ型掌骨重复型9指（8.5%），Ⅶ型三节指骨型12指（11.3%）。

三、手术时机

根据拇指骨化中心出现时间选择手术时机：WasselⅠ、Ⅱ型，手术选择在1岁6个月远节指骨骨化中心后；Ⅲ、Ⅳ型，手术则选择在1岁近节指骨骨化中心后；而Ⅴ、Ⅵ型，手术选择在2岁6个月掌骨骨化中心后；Wassel Ⅶ型手术可选择在2岁6个月后进行；漂浮指于6个月内行手术治疗。

四、手术方法

术前按照多指的类型、关节活动度等设计手术方案。手术切口一般选择梭形或Z字形切口，对于WasselⅠ型采用将多指的指甲、甲床、指骨完整切除，修剪大小适当的皮瓣，重建拇指外形；Ⅱ型则需解剖出伸指肌腱附着点及桡侧指间关节囊，注意保留附着于末节指骨基底的侧副韧带，修整近节指骨远端桡侧膨大的软骨，重建关节囊；Ⅲ型和Ⅳ型术中将多余的远、近节指骨予以切除，修整掌骨远端的软骨，如掌指关节尺偏（或桡偏）严重，给予复位后以0.8 mm细克氏针固定指间关节及掌指关节，重建侧副韧带及屈伸肌腱，修复掌指关节囊并固定于保留指近节指骨桡侧；Ⅴ型和Ⅵ型手术方式与近节型多指相似，将多指切除后，重建侧副韧带及屈伸肌腱并适当调节其紧张度，随后重建鱼际肌止点，以求恢复拇指对掌功能；Wassel Ⅶ型由于变异较大，手术操作相对复杂，尤其将三节拇指作为保留指时，除常规多指切除外还包括掌骨截骨矫形，远、中节指骨截骨后融合等。

结果：

本组病例中81例术后随访3 ～ 27个月，平均随访11.6个月，根据改良Tada评分[3]，即对保留指关节活动度、稳定性、力线及家庭的主观评价等进行评估，优62指，良17指，中12指，差3指；2指术后2年出现继发性尺偏畸形，经再次手术后外形改善，1指术后3年掌指关节桡侧残留骨骺，给予切除并重建拇短展肌止点后外形及功能基本恢复。其余患儿保留指位置满意，外形和发育良好，对掌、对指功能基本恢复，达到正常运动和日常生活需要。

讨论：先天性拇指多指畸形发病率高，畸形类型多样，尤其对手部功能影响重大。外科治疗目的既要考虑患者的术后外观又要考虑功能需要[4]。需要注意的是多指并不是简单的组织过剩，而是存在解剖结构异常、排列紊乱和发育不良[5]。因此手术不是简单地将多指切除，而是外观和解剖结构的重建[6]。