中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识(转载)

中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识

一、概述：共识目的和意义

鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行[1]，已成为我国院内感染最重要的病原菌之一。多重耐药鲍曼不动杆菌(Multidrug-resistantAcinetobacter baumannii, MDRAB)是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素；广泛耐药鲍曼不动杆菌（Extensively Drug Resistant A. baumannii，XDRAB）是指仅对1～2种对其感染治疗有效的抗菌药物（主要是替加环素和/或多粘菌素）敏感的菌株；全耐药鲍曼不动杆菌（Pan Drug Resistant A. baumannii， PDRAB）则指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素、替加环素）均耐药的菌株 [2-4]。目前，鲍曼不动杆菌感染的诊断、治疗和预防控制上存在诸多困惑，制定针对该问题的权威共识将能规范并提高我国鲍曼不动杆菌感染诊治及防控水平。

二、流行病学、耐药状况及主要耐药机制

鲍曼不动杆菌已成为我国院内感染的主要致病菌之一。根据2010年中国CHINET细菌耐药性监测网数据显示，我国10省市14家教学医院鲍曼不动杆菌占临床分离革兰阴性菌的16.11%，仅次于大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌 [5]。鲍曼不动杆菌具有在体外长期存活能力，易造成克隆播散 [6]。鲍曼不动杆菌感染危险因素包括：长时间住院、入住监护室、接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴露以及严重基础疾病等 [7]。鲍曼不动杆菌感染常见于危重患者，常伴有其他细菌和/或真菌的感染 [8]。鲍曼不动杆菌感染患者病死率高 [9]，但目前缺乏其归因病死率的大规模临床研究。

鲍曼不动杆菌可引起医院获得性肺炎、血流感染、腹腔感染、中枢神经系统感染、泌尿系统感染、皮肤软组织感染等 [7]。鲍曼不动杆菌院内感染最常见的部位是肺部，是医院获得性肺炎（HAP）、尤其是呼吸机相关肺炎（VAP）重要的致病菌。2010年CHINET监测提示不动杆菌占所有呼吸道标本分离的革兰阴性菌的19.4%，其中鲍曼不动杆菌占17.5%；位于脑脊液及其他无菌体液分离革兰阴性菌的第一位，分离率为7.2%；占血流感染革兰阴性菌的3.9%；伤口脓液分离革兰阴性菌的7.2%；尿液分离革兰阴性菌的2.7%。不动杆菌占腹腔感染分离菌的4.2% [10]。

鲍曼不动杆菌导致的社区获得性肺炎（CAP）主要见于澳洲和亚洲的新加波及香港、台湾等国家和地区[11]。国外也有鲍曼不动杆菌社区血流感染、脑膜炎、皮肤软组织感染的个例报道[11]，我国大陆未见报道。

鲍曼不动杆菌耐药情况日趋严重。国外研究发现多粘菌素E的敏感性最高[12]；我国缺乏多粘菌素E大规模的耐药监测数据，有研究提示其耐药率最低为10.8％ [5]，其次是头孢哌酮/舒巴坦和米诺环素。2010年中国CHINET监测网数据显示不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率为30.7%、米诺环素次之为31.2%，其他药物如亚胺培南、美罗培南、头孢吡肟、头孢他啶、头孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星等抗菌药物的耐药率均在50%以上。鲍曼不动杆菌耐药率存在地区差异，临床医生应了解当地耐药监测结果。

鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有 [1]：1、产生抗菌药物灭活酶：①β内酰胺酶：最主要的是D组的OXA-23酶，部分菌株还携带超广谱β内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC）和B类的金属β内酰胺酶；②氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药；2、药物作用靶位改变：拓扑异构酶gyrA、 parC基因突变导致的喹诺酮类药物耐药，armA等16S rRNA甲基化酶导致所有氨基糖苷类抗生素耐药；3、药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达。鲍曼不动杆菌基因组显示[13]，其富含外排泵基因，外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。

三、感染病原学诊断

鲍曼不动杆菌是条件致病菌，广泛分布于医院环境，易在住院患者皮肤、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位定植[7]。临床采集各类标本时应当尽可能避免污染。⑴在采集血液、脑脊液等体液标本时，应进行严格的皮肤消毒、避免污染。血培养应当严格按照规范进行。⑵采集呼吸道标本时，应充分告知患者留样方法和要求、必要时采用气管镜下防污染毛刷采样，尽量提高呼吸道分泌物标本质量。临床微生物实验室要严格把握痰标本的质量，痰标本接种前应进行革兰染色镜检，判断痰标本是否合格，同时注意有无白细胞吞噬或伴行现象及细菌的染色和形态。呼吸道标本的半定量、定量细菌培养能够为临床提供重要参考价值。⑶对于鲍曼不动杆菌皮肤感染由于取材易被皮肤正常菌群污染，甚至出现多种细菌并存的培养结果，病变部位取样应注意采用不同的方法：①浅表、开放性脓庖和创口感染: 清创后，使用拭子在创口涂抹即可；②蜂窝织炎和丹毒：穿刺针抽吸组织取样；但不易获取，培养阳性率较低；③复杂性皮肤软组织感染：用组织活检、穿刺针抽吸、外科手术等方法取深层组织进行培养，不能用创口拭子进行培养。